Права граждан в сфере обязательного медицинского страхования

 

Согласно п.1 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:

1. бесплатное оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая;
2. выбор страховой медицинской организации;
3. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, 1 раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
4. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
5. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации ;
6. получение от ТФОМС, ФФОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8. возмещение страховой медицинской организацией/ медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления/ организации и оказанию медицинской помощи;
9. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно п.2 ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица обязаны:

1. Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
2. Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации.
3. Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
4. Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Каждый гражданин имеет право получить медицинскую помощь:

 

 

Территориальная программа ОМС включает виды, формы и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования.

К видам медицинской помощи относятся:

1. Первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения;
2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь - медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию;
3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства;
4. Паллиативная медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.

Формами оказания медицинской помощи являются:

1. экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
2. неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
3. плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Сроки оказания медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования:

1. Срок ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме составляет не более 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
2. Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза заболевания (состояния).
3. Направление пациентов в медицинские организации для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения осуществляется комиссией Министерства здравоохранения Челябинской области по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" и листами ожидания.
4. Сроки ожидания приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
5. Сроки проведения консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологические заболевания) не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию.
6. Сроки проведения консультаций врачей-специалистов в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать 3 рабочих дней.
7. Сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи, а также сроки установления диагноза онкологического заболевания не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения исследований (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание).
8. Сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения.
9. Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований.
10. Срок установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным онкологическим заболеванием не должен превышать 3 рабочих дней с момента постановки диагноза онкологического заболевания.
11. Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова.
12. Срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме устанавливается в соответствии с законодательством Российской Федерации.

При выявлении злокачественного новообразования лечащий врач направляет пациента в специализированную медицинскую организацию , имеющую лицензию на осуществление медицинской деятельности по онкологии, для оказания специализированной медицинской помощи в указанные сроки.

В медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, и осуществляется информирование граждан о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи.
 

Порядок обращения граждан в случае затруднений при получении медицинской помощи

 

При возникновении вопросов или проблем, связанных с получением медицинской помощи по программе ОМС, каждый гражданин имеет право обратиться за консультацией, в том числе защитой своих прав и законных интересов:

1. К руководителю медицинского учреждения, в котором были нарушены права пациента.
2. К своему страховому представителю в сфере ОМС. Номер телефона указан в полисе ОМС. Номер единого контакт-центра 8-800-300-10-03, в ТФОМС Челябинской области.
3. В органы управления здравоохранением (Министерство здравоохранения Челябинской области).
4. В Территориальный орган Росздравнадзора по Челябинской области.
5. В органы прокуратуры, суд.

Как правильно составить обращение

 

Обратите внимание! Согласно статье 7 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», письменное обращение гражданина должно содержать:

1. Наименование государственного органа или органа местного самоуправления, в который направляется письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица.
2. Фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) обратившегося.
3. Почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ или уведомление о переадресации обращения.
4. Суть предложения, заявления или жалобы.
5. Личную подпись и дату.
6. В случае необходимости прилагаются документы и материалы либо их копии.

При направлении обращения в электронной форме:

1. Фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) обратившегося.
2. Адрес электронной почты, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения.
3. В случае необходимости прилагаются документы и материалы в электронной форме.

Письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня его регистрации. В исключительных случаях возможно продление срока рассмотрения обращения при условии уведомления об этом гражданина, направившего обращение.